Medizinische Dokumentation. Füllung und Lagerung

Medizinische Einrichtungen sindöffentliche Krankenhäuser und Polikliniken, Büros in Schulen und Kindergärten, Privatkliniken, Geburtskliniken, Polikliniken. Jede Einrichtung ist verpflichtet, Aufzeichnungen über Erhebungen, medizinische Maßnahmen, sanitäre und vorbeugende Maßnahmen zu führen. Darüber hinaus enthalten medizinische Aufzeichnungen Rechnungs-und Berichtsformulare. Die einheitlichen Dokumente werden vom Gesundheitsministerium der Russischen Föderation festgelegt. Wenn eine bestimmte medizinische Einrichtung eine eigene medizinische Dokumentation benötigt, genehmigt sie der Chefarzt.

In vereinheitlichten Formen die Formspezifisches Dokument, Format, Speicherbedingungen. Die ausgefüllten Berichtsformulare sollten korrekt, zuverlässig, zeitnah und mit maximaler Vollständigkeit sein. Die standardisierte Ausführung der primären Dokumentation auf Papier erleichtert ihre weitere Verarbeitung in elektronischer Form, Buchhaltung und Analyse. Dies wiederum ist wichtig für die Planung von Aktivitäten, die Analyse der Arbeit von Mitarbeitern, die Beurteilung der Arbeitsbelastung von medizinischen Einrichtungen, die Wirksamkeit ihrer Aktivitäten, die Bereitstellung statistischer Daten für die Regulierungsbehörden.

Die Dokumentation ist in gespeichertNach dem Gesetz über die ärztliche Schweigepflicht. Die darin enthaltenen Informationen dürfen nicht an Dritte weitergegeben werden, ebenso wie es nicht erlaubt ist, solche Dokumente an Dritte zu übertragen. Natürlich sind in einer Reihe von Fällen Ausnahmen möglich:

1. Auf Anfrage können dem Patienten Kopien der erforderlichen Formulare zur Verfügung gestellt werden, jedoch keine Originale.
2. Mit Zustimmung einer Person können Daten aus seinen Unterlagen für Publikationen, Recherchen, Schulungen übertragen werden.
3. Kann ein Bürger aufgrund seines Gesundheitszustandes keine Entscheidung treffen, ist es ohne seine Zustimmung gestattet, Informationen nur zum Zweck seiner Behandlung zu geben.
4. Die Weitergabe von Informationen an Dritte ist auch in Fällen möglich, in denen die Gefahr einer Massenverbreitung von Infektionskrankheiten oder Vergiftungen besteht.
5. Die Zustimmung des minderjährigen Patienten zur Weitergabe von Informationen an seine Eltern oder Erziehungsberechtigten zur weiteren Behandlung ist nicht erforderlich.
6. Während der Studie können medizinische Aufzeichnungen auf Anfrage der zuständigen Behörden übermittelt werden.

Bedingt können alle medizinischen Unterlagen in verschiedene Arten unterteilt werden:

1. Dokumente, die den Staat beschreibenPatient, Diagnose, medizinische Termine während des Beobachtungszeitraums in einer der medizinischen Einrichtungen. Beispiele sind "Ambulante oder stationäre Karte", "Geburtsverlauf", "Individuelle Karte einer Schwangeren".
2. Dokumente zur Kommunikation zwischen verschiedenenMedizinische Einrichtungen Sie enthalten in der Regel Informationen über den aktuellen Zustand des Patienten und die Notwendigkeit bestimmter Maßnahmen (z. B. "Auszug aus der Patientenkarte").
3. Dokumente, die die Arbeit des medizinischen Personals direkt widerspiegeln ("Journal of Procedural Accounting", "Journal of Medical Records").

Es ist auch möglich, alle Dokumente nach demvon Institutionen und Spezialisten, die sie benutzen. Dazu gehört beispielsweise die Dokumentation eines Logopäden, eines Gynäkologen, einer forensischen Medizin, einer Ambulanzstation und so weiter.